24. Januar 2019

Brustkrebs

adjuvante / antihormonelle Therapie

Die amerikanische Krebsgesellschaft ASCO hat Ende letzten Jahres eine Überarbeitung ihrer Leitlinien für die antihormonelle Therapie für Patientinnen mit Brustkrebs veröffentlicht. Bei einer Vielzahl in den vergangenen Jahren veröffentlichter Studie zu diesem Thema sind die aktualisierten Leitlinien hilfreich für Patientinnen und behandelnde Onkologen/Gynäkologen, eine bestmögliche, individuell am besten geeignete antihormonelle Behandlung festzulegen. 

J Clin Oncol 2018

Nierenzellkarzinome - Nierenkrebs

Nachdem die europäische Zulassungsbehörde EMA eine Immuntherapie mit Nivolumab (Opdivo) plus Ipilimumab (Yervoy) Mitte 2018 zunächst nicht zugelassen hatte, ist diese Zulassung jetzt erfolgt und gilt für die Erstlinientherapie bei Patienten mit Nierenzellkarzinom und intermediärem oder hohem Risiko. Getestet wurde diese Kombination im Vergleich zu einer Therapie mit der bisherigen 'Standardtherapie' mit Sunitinib und zeigte bessere Überlebensraten. Wenngleich weiterhin unklar ist, ob die Hinzufügung von Ipilimumab zu Nivolumab vorteilhaft für die Überlebenschancen der Patienten ist und ob der Einsatz der Kombinationstherapie vorteilhafter ist als eine nacheinander erfolgte Therapie mit o.g. Medikamenten, steht die Kombinationstherapie nunmehr als eine weitere Behandlungsmöglichkeit für Patienten mit fortgeschrittenem Nierenzellkarzinom zur Verfügung. Dabei sind die Nebenwirkungen der Behandlungen ebenfalls sorgfältig und im Einzelfall zu erwägen. 


Gallengangskarzinome

Wie bereits bei etlichen anderen Tumorerkrankungen, die eine Genveränderung (Mutation) im BRAF Gen aufweisen, zeigte sich in einer aktuellen kleinen Studie, die beim US-amerikanischen  Kongreß für Magen-Darm-Tumoren bekannt gegeben wurde, dass eine Behandlung mit Dabrafenib und Trametinib auch bei Patienten mit Gallengangkarzinom (CCC) und BRAF Mutation (V600E) sowie teils erheblicher Vorbehandlung bei ca 40% der Patienten zu einer deutlichen Tumorverkleinerung führte. Die Autoren kommen zu der Schlußfolgerung, dass bei Patienten mit CCC eine Untersuchung auf das Vorliegen einer BRAF Mutation sinnvoll ist, um eine entsprechende Therapiemöglichkeit zu prüfen.

Weinberg et al., ASCO GI Symposium 2019 (abstract 187)

Weichteilsarkome 

Therapie mit Olaratumab (Lartruvo)

In einer kleinen sog. Phase II- Studie war vor einigen Jahren ein Überlebensvorteil für Patienten beobachtet worden, die eine Kombination von Adriamycin (Doxorubicin) plus dem Medikament Olaratumab (Lartruvo) gegenüber der bis dahin geltenden Standardtherapie mit Adriamycin (Doxorubicin) als alleinige Behandlung erhielten. Daraufhin wurde Olaratumab sowohl in den USA als auch 2016 in Europa als Zusatztherapie zu Adriamycin (Doxorubicin) zugelassen. In einer jetzt veröffentlichen Pressemitteilung wurde verlautbart, dass die positiven Ergebnisse in einer größeren (Phase III) Studie (ANNOUNCE-Studie) nicht bestätigt wurden. Die zusätzliche Gabe von Olaratumab (Lartruvo) verbesserte weder das sog. progressionsfreie Überleben noch das Gesamtüberleben der Patienten. Die Europäische Zulassungsbehörde (EMA) weist darauf hin, dass keine 'neuen' Patienten mehr mit Lartuvo (Olaratumab) behandelt werden sollten.

EMA-Pressemitteilung vom 23.1.2019


3. Januar 2019

HER2+ Brustkrebs (adjuvante Therapie nach der Operation bei Nachweis von Resttumor)

In der kürzlich veröffentlichten KATHERINE Studie wurde untersucht, welche Therapie bei Patientinnen mit HER2-positivem Brustkrebs und Resttumor nach vor der Operation erfolgter Chemotherapie am Besten durchgeführt werden sollte. Verglichen wurde eine Therapie mit Trastuzumab mit einer Behandlung mit Trastuzumab-Emtansin (T-DM1). Patientinnen, die nach der Operation mit T-DM1 behandelt wurden, wiesen ein um ca. 50% geringeres Risiko für invasiven Brustkrebs oder Tod auf als Patientinnen mit Weiterbehandlung mit Trastuzumab (Minckwitz et al, NEJM 2018).
Desmoide / Desmoid-Tumoren /aggressive Fibromatose

Desmoide sind seltene Weichteiltumoren, die zwar sehr selten metastasieren, die jedoch lokal verdrängend und infiltrierend in verschiedenen Körperregionen wachsen und hierdurch zu bedrohlichen Komplikationen führen können. Operationen sind oft nicht möglich und Desmoide führen auch nach Operation oft zu Rückfällen. Aufgrund der Seltenheit dieser Weichgewebstumoren existieren bislang nur wenige Studiendaten zur medikamentösen Therapie. In einer Phase III Studie wurde nun erstmals eine Therapie mit Sorafenib mit einer Plazebo-Behandlung verglichen. Bei Therapie mit Sorafenib waren 87% der Patienten nach 2 Jahren ohne Fortschreiten des Tumors, verglichen mit nur 36% der Patienten mit Plazebotherapie. Sorafenib stellt somit einen neuen Therapiestandard dar (Gounder et al., NEJM 2018).

 
 
Lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom

Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom, die sich einer Strahlentherapie anstelle einer Operation unterziehen, profitieren von einer zusätzlichen antihormonellen Therapie. Unklar war bislang die optimale Dauer der antihormonellen Therapie. In 2 kürzlich veröffentlichten Studien wurde einmal eine Dauer von 18 Monaten mit 36 Monaten verglichen (Prostate Cancer Study IV; Nabid er als., Eur Urol 2018); in der 2. Studie eine Dauer von 6 und 18 Monaten (TROG 03.04 RADAR; Denham er als., Lancet Oncol 2018). Zusammengefaßt zeigte sich die 18-monatige Therapie derjenigen von 6 Monaten Dauer überlegen und, in der 2. Studie, eine Therapie von 36 Monaten einer Therapie von 18 Monaten nicht überlegen. Eine 18-monatige antihormonelle Therapie scheint somit – nach aktueller Datenlage – die beste Therapiedauer bei Strahlentherapie lokal fortgeschrittener Prostatakarzinome zu sein.

 


 
Chronische lymphatische Leukämie (CLL)
 
Mehrere neue Medikamente haben die Therapiemöglichkeiten von Patienten mit einer CLL in den letzten Jahren bereichert und verbessert. Dabei stellt Ibrutinib eines der mittlerweile wichtigsten neuen Medikamente in Tablettenform dar. In zwei großen randomisierten Studien , die kürzlich veröffentlicht wurden, wurde eine Erstlinientherapie mit herkömmlichen Behandlungen verglichen. In der ECOG-E1912 Studie (Shanafelt etc. als., ASH Meeting, 2018) wurde eine für jüngere Patienten (<= 70 Jahre; ohne Deletion 17p) übliche Therapie mit FCR (Fludarabin, Cyclophosphamid, Rituximab) mit einer Therapie mit Ibrutinib plus Rituximab verglichen. Dabei zeigte sich sowohl das sogenannte progressionsfreie als auch das Gesamtüberleben der mit Ibrutinib behandelten Patienten einer Behandlung mit FCR als überlegen.

In der bei älteren Patienten (>65 Jahre) durchgeführten ALLIANCE Studie (Woyach er als, NEJM 2018) wurden folgende Therapien miteinander verglichen: Ibrutinib, Ibrutinib + Rituximab und Bendamustin/Rituximab. Nach 2 Jahren waren 13% der Patienten, die mit Ibrutinib +/- Rituximab behandelt , mehr ohne Fortschreiten der Erkrankung als mit Bendamustin/Rituximab zu verzeichnen. Ein nennenswerter Unterschied fand sich nicht für die Hinzunahme von Rituximab zu Ibrutinib. Komplette Tumorrückbildungen fanden sich jedoch häufiger mit Bendamustin/Rituximab, das andererseits häufiger Blutbildnebenwirkungen hervorrief als Ibrutinib. Ein Unterschied im Gesamtüberleben war zum Zeitpunkt der aktuellen Studienauswertung nicht ersichtlich.
In beiden Studien zeigten sich bei den Patienten mit mutiertem IgvH Status keine wesentlichen Unterschiede zwischen Ibrutinib (+/- Rituximab) und der Chemo-Immuntherapie (FCR bzw Bendamustin/Rituximab). Hier kann die bisherige Therapie mit FCR oder Bendamustin/Rituximab als gleichwertige, zeitlich begrenzte Therapiemöglichkeit (ca. 6 Monate) gegenüber einer zeitlich unbegrenzten Therapie mit Ibrutinib angesehen werden.

2. Januar 2019


Bauchspeicheldrüsenkrebs / Pankreaskarzinom

Sicherheitschemotherapie (adjuvante Therapie) nach Operation

 Nach Operation eines Pankreaskarzinoms galt bis vor kurzem eine Sicherheitschemotherapie (adjuvante Therapie) mit Gemcitabin bzw. Gemcitabin plus Capecitabin als Behandlungsstandard. In einer randomisierten Phase III Studie wurde untersucht, ob eine Therapie mit FOLFIRINOX einer Therapie mit Gemcitabin überlegen ist. Dabei zeigte sich die intensivere Therapie mit FOLFIRINOX  der konventionellen Therapie mit Gemcitabin deutlich überlegen. Die Überlebensrate nach 3 Jahren war für die FOLFIRINOX Therapie mit einem Vorteil von 15% einer Therapie mit Gemcitabin deutlich überlegen; dasselbe gilt für die mittlere (mediane) Überlebenszeit, die mit FOLFIRINOX ca 1,5 Jahre länger war als mit Gemcitabin. FOLFIRINOX gilt seither als neuer Therapiestandard für die adjuvante Therapie von operierten Patienten mit Pankreaskarzinom (Conroy T et al., N Engl J Med 2018).

Nierenzellkarzinome
Operative Nieren(tumor)entfernung (Nephrektomie) bei Patienten mit metastasiertem Nierenzellkarzinom (RCC) – sofort oder verzögert ?

 Seit knapp 2 Jahrzehnten galt die baldige operative Entfernung der tumorbefallenen Niere nach Diagnosestellung auch bei Patienten mit Tochtergeschwülsten (Metastasen) als vorteilhaft für die Lebenserwartung der betroffenen Patienten. Mit der seit etwa 10 Jahren bestehenden Verfügbarkeit wirksamer Medikamente, speziell der enzymhemmenden Substanzen (Tyrosinkinaseinhibitoren)‚ die gegen den Botenstoff VEGF bzw dessen Rezeptor, VEGFR, gerichtet sind, ergab sich die Frage, ob die bisherige Strategie zur baldigen Nierentumorentfernung weiterhin gültig ist. Dieser Fragestellung wurde in 2 wichtigen klinischen Studien nachgegangen. In der randomisierten CARMENA Studie (Mejean A et al., N Engl. J Med 2018) wurde untersucht, ob bei Patienten mit metastasiertem Nierenzellkarzinom und intermediärem oder hohem Prognoserisiko eine alleinige medikamentöse Therapie mit Sunitinib oder eine sofortige Nephrektomie mit anschließender Sunitinib-Behandlung vorteilhafter ist. Als Ergebnis stellte sich heraus, dass eine alleinige medikamentöse Therapie mit Sunitinib der bisherigen Vorgehensweise mit vorheriger Operation nicht unterlegen ist. In einer weiteren, kleineren Studie (SURTIME) ( Bex et al., JAMA Oncol, 2018) wurde eine sofortige Operation mit nachfolgender Sunitinib Behandlung verglichen mit einer Strategie, zunächst mit einem VEGFR-Hemmstoff, Sunitinib, zu beginnen und eine Operation (Nephrektomie) erst später, bei Nachweis eines Tumoransprechens, durchzuführen. Hierbei zeigte sich, dass sich die Prognose der Patienten mit der Strategie einer initialen medikamentösen Therapie, gefolgt von Operation bei Therapieansprechen, gegenüber Patienten mit einer sofortigen Operation, gefolgt von Sunitinib, verbessern ließ. Eine sofortige Tumorperation (Nephrektomie) nach Diagnosestellung gilt seither nicht mehr als Standard der Therapie.